ثبت اطلاعات متقاضیان کارت بهداشت

دفتر پیشخوان خدمات دولت مهرگان

فرم ورود اطلاعات متقاضیان کارت بهداشت

• نام*
• نام خانوادگی*
• نام پدر*
• کد ملی
• تاریخ تولد*
  Date Format: YYYY slash MM slash DD
• شماره تلفن همراه*
• تاریخ صدور*
  Date Format: YYYY slash MM slash DD
• تاریخ پایان اعتبار*
  Date Format: YYYY slash MM slash DD
• بارگزاری عکس
• Name
  این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

Δ

برای افزودن متن مورد نظرتان اینجا کلیک کنید